(044) 501-40-70 tmx@tmx.kiev.ua
fb
Область и результаты применения нового
поколения ИОЛ Add-On: модель A4W от 1stQ













Гангольф Саудер, 
доктор медицины


Андреас Кордес, 
доктор медицины




В конце 2011 г. несколько экспертов и многочисленные заинтересованные слушатели встретились в Берлине, чтобы обсудить последние разработки в области интраокулярных линз Add-On, представленных в рамках практического семинара.











В качестве докладчиков на встрече выступили доктор медицинских наук и главный врач офтальмологической клиники г.Мангейм (Германия) Андреас Кордес (Andreas Cordes) и доктор медицинских наук Гангольф Саудер (Gangolf Sauder), преподаватель и руководитель офтальмологического отделения клиники Шарлотте в г. Штутгарт (Германия). После краткого обзора истории развития ИОЛ были представлены показания к применению и основные характеристики последнего поколения ИОЛ Add-On. Докладчики также обсудили с участниками семинара опыт применения ИОЛ Add-On от компании 1stQ (модель A4W).
















История создания ИОЛ Add-On







Как отметил д-р Андреас Кордес в своем вступительном обращении, идея имплантации двух ИОЛ не нова. Основной причиной имплантации второй, дополнительной ИОЛ является коррекция ошибок рефракции. Первые упоминания об имплантации двух заднекамерных ИОЛ относятся к 90-ым годам прошлого века. В медицинской литературе такая хирургическая техника описывалась как «piggy-back» имплантация (т.е. имплантация ИОЛ на ранее установленную линзу) и назначалась, в основном, пациентам с высокой степенью гиперметропии. Кроме этого «piggy-back» линзы особенно часто имплантировали детям, страдающим катарактой, и для коррекции послеоперационных отклонений рефракции.
















Осложнения при имплантации двух заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок







На ранней стадии развития методики «piggy-back» две заднекамерные ИОЛ импланти-ровались в капсульный мешок. Однако ИОЛ, используемые в ходе такой процедуры, были, откровенно говоря, не приспособлены к совместной имплантации в один капсульный мешок друг за другом, отмечает д-р Кордес. В частности, прямой физический контакт двух ИОЛ, материал ИОЛ, тесное расположение и, как следствие, узкое пространство между линзами часто приводило к постоперационным осложнениям, таким как гиперме-тропический сдвиг. Нередко встречались такие осложнения как дисперсия пигмента, вызванная острым краем задней поверхности линзы и потенциально ведущая к глаукоме, скопление аморфных веществ между двумя заднекамерными ИОЛ (так называемое интерлентикулярное помутнение), жемчужины Эльшнига и «red-rock» синдром. Такие проблемы возникали, в первую очередь, в результате клеточной миграции из активной митотической зоны капсульного мешка в пространство между двумя ИОЛ (Рис 1).







На основании опыта, полученного в период раннего этапа развития методики, было найдено несколько способов решения описанных проблем. Один из способов заключался в блокировании зоны активного роста клеток. Другое решение, предполагавшее разделение областей имплантации двух ИОЛ, послужило ключевым стимулом для начала разработки нового поколения ИОЛ Add-On. Желаемый эффект был достигнут при имплантации одной из ИОЛ в капсульный мешок (таким образом блокировалась зона роста эпителиальных клеток), а второй - в сулкус. Как отметил д-р Кордес, в таком случае требовалась ИОЛ с особым дизайном, подходящим для фиксации в сулкусе.







Рис. 1. Помутнение вследствие миграции интерлентикулярных клеток после «piggy-back» имплантации.
















Показания к имплантации ИОЛ Add-On







По мнению д-ра Кордес одним из важных показаний к имплантации ИОЛ Add-On последних поколений является необходимость дополнительной коррекции аномалий рефракции. Такая операция применима к пациентам со стабильной рефракцией. В таком случае имплантация может быть проведена в качестве первичной или вторичной процедуры.
















Показания к первичной имплантации при стабильной рефракции











При стабильной рефракции показанием к первичной имплантации ИОЛ Add-On может служить аметропия высокой степени. Однако имплантируемая ИОЛ может быть и премиум класса с возможностью коррекции астигматизма, мультифокальностью или с фильтром синего диапазона излучения. Базовая ИОЛ размещается в капсульном мешке, в то время как ИОЛ Add-On имплантируется в сулкус. Высокая степень аметропии как показатель к имплантации ИОЛ Add-On сегодня фактически не учитывается, т.к. большинство ИОЛ производятся со специальными возможностями при практически любой диоптрийности.
















Вторичная имплантация также эффективна в отношении пациентов со стабильной рефракцией











Для большинства пациентов с заднекамерной ИОЛ, имплантированной после удаления катаракты, последующая имплантация ИОЛ Add-On будет весьма эффективна, т.к. позволит полностью скорригировать сферический компонент рефракции.







Также ИОЛ премиум класса может быть имплантирована во время вторичной процедуры для коррекции существующего астигматизма, интеграции дополнительной функции мультифокальности или фильтра синего диапазона.




















Имплантация ИОЛ Add-On пациентам с динамической рефракцией











У пациентов с динамической рефракцией показатели рефракции постоянно изменяются с течением времени. Имплантация ИОЛ Add-On таким пациентам дает преимущество, т.к. изменение рефракции можно корригировать сравнительно простой заменой ИОЛ Add-On, фиксированной в сулкусе. Имплантация ИОЛ Add-On показана молодым пациентам с катарактой, т.к. рост глазного яблока в длину провоцирует дальнейшее изменение рефракции. Имплантация также эффективна в отношении пациентов, перенесших процедуру витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом, которая нередко провоцирует гиперметропический сдвиг.







Вместе с тем, по мнению д-ра Кордеса, имплантацию ИОЛ Add-On можно рекомендовать пациентам, перенесшим циркляж после отслойки сетчатки, а также пациентам, страдающим от постоперационного астигматизма после кератопластики. Таким пациентам часто имплантируют торическую заднекамерную ИОЛ, что в перспективе может привести к проблемам. Эти проблемы легко устранить впоследствии, особенно, если пациенту была имплантирована ИОЛ Add-On.
















ИОЛ Add-On как имплантат премиум-класса с дополни-тельными характеристиками











При имплантации мультифокальной ИОЛ Add-On достигается отличный результат, который, в определенной степени, лучше, чем результат имплантации ИОЛ в капсульный мешок: в зависимости от типа ИОЛ дифракционный или рефракционный элемент находится ближе к апертурной диафрагме, т.е. к радужке, что ведет к повышению качества изображения в оптической составляющей.







Другим важным аспектом является обратимость операции, который играет важную роль, особенно, когда пациентам сообщают, что даже спустя длительное время ИОЛ Add-On может быть извлечена или замещена другой ИОЛ Add-On практически беспро-блемно.







Говоря о преимуществах ИОЛ Add-On, следует также упомянуть такие пост-операционные «сюрпризы» как недостижение ожидаемой рефракции при имплантации заднекамерной ИОЛ. Проблемы анизометропии и рефракционной настройки, сопровождающие замену рефракционной линзы – еще один аргумент в пользу Add-On. Подобные вмешательства или необходимость замены или удаления ИОЛ Add-On менее травматичны, чем полная замена заднекамерной ИОЛ.
















Дети с катарактой и пациенты с силиконовой тампонадой: особые показания к имплантации ИОЛ Add-On











При лечении детской катаракты основная проблема заключается в том, что рост глазного яблока развивающегося глаза еще не закончен. Если ребенок прооперирован в возрасте 6-ти месяцев или немедленно после рождения необходимо добавить 6 диоптрий к рефракционной силе имплантированной линзы для учета роста глазного яблока. Для







достижения хорошей рефракции сразу после процедуры одна линза может быть имплантирована в капсульный мешок, а вторая – ИОЛ Add-On – в сулкус.







Вторую линзу можно удалить после того, как формирование глаза и рост глазного яблока закончатся. Для проведения этой процедуры ребенок должен быть в возрасте около одного года и хирургическое вмешательство необходимо проводить как можно раньше после диагностирования катаракты.







Кроме того существуют пациенты с силиконовой тампонадой, у которых все еще сохраняется хорошая острота зрения, но может потребоваться имплантация ИОЛ. Во многих таких случаях ИОЛ Add-On доказали свою эффективность. При данных обстоятельствах гидрофильные ИОЛ лучший выбор, т.к. они характеризуются меньшей силиконовой адгезией, снижая, таким образом, риск прилипания силикона к материалу линзы. ИОЛ Add-On может быть эксплантирована как совместно с силиконовым маслом, так и после его удаления.
























Коррекция индуцированного астигматизма после кератопластики с помощью ИОЛ Add-On











Постоперационный астигматизм – одно из самых частых последствий процедуры кератопластики. Вариантами коррекции могут быть имплантация заднекамерной ИОЛ или торической ИОЛ Add-On. Хирургическое вмешательство с использованием Add-On более щадящее, т.к. трансплантат не травмируется, а процедура имплантации ИОЛ обратима и может быть повторена в случае необходимости. Обзор показаний к имплантации ИОЛ Add-On приведен в таблице 1.












В настоящее время на рынке доступны три вида ИОЛ Add-On, из которых модель A4W от 1stQ относится к наиболее последним разработкам (Рис. 2).

В ходе практического семинара д-р Саудер выступил с докладом о своем опыте работы с ИОЛ Add-On в общем и с новой моделью A4W от 1stQ в частности.

Кроме того, что на счету д-ра Саудера 10-летний опыт практического применения линз Add-On, он также вовлечен в научно-исследовательскую работу по данному предмету.

Рис. 2. ИОЛ Add-On, модель A4W.



Сравнение эндокапсулярных МИОЛ с МИОЛ Add-On





В ходе семинара д-р Саудер представил участникам клинические данные и резуль-таты рандомизированного, проспективного исследования двух групп пациентов по 23 участ-ника в каждой. Одной группе пациентов была имплантирована мультифокальная ИОЛ в капсульный мешок, другой группе в капсульный мешок была установлена асферическая монофокальная ИОЛ и в дополнение к ней, во всех случаях билатерально, была импланти-рована мультифокальная ИОЛ Add-On в сулкус. Измерялись такие показатели как наилучшая некорригированная острота зрения вдаль и вблизи, контрастная чувстви-тельность и степень удовлетворенности пациента. Постоперационные результаты по всем параметрам в обеих группах были практически идентичными.








Высокая степень удовлетворенности пациентов в группе Add-On





Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами, степень субъективной удовлетворенности пациентов, которым имплантировали Add-On, была значительно выше. Эти результаты лишь подтверждают то, что пациентам не стоит беспокоиться о возможных рефракционных или хирургических недостатках, в особенности в отношении бликов, гало и контрастной чувствительности.









Технические усовершенствования нового поколения ИОЛ Add-On





В последнее время всё чаще можно слышать отзывы хирургов, работающих с ИОЛ Add-On, о случаях ротации торической линзы, установленной в сулкус. Кроме того, стандартная техника введения инжектором не всегда подходит для данного типа линзы. Существует и другая проблема: отсутствие стандартизированного, предсказуемого и биометрически измеримого расстояния между двумя линзами, что, в некоторых случаях, порождает расхождения в результатах рефракции. Более того есть опасность адгезии между линзами, особенно если обе ИОЛ изготовлены из силикона.



Именно эти трудности вызвали необходимость определить требования к новой системе ИОЛ Add-On для обеспечения стабильного расположения имплантата в сулкусе, возможности имплантации через микроразрез и достижения стабильного и достаточного расстояния между базовой ИОЛ и ИОЛ Add-On.



Кроме того, новый дизайн линзы должен был стать своего рода платформой для внедрения характеристик ИОЛ премиум класса: асферической оптики, фильтра синего диапазона излучения, мультифокальной, торической и сферической оптики для коррекции анизометропии в зонах гиперметропии и миопии.








Последние разработки в области ИОЛ Add-On: модель A4W





Компания 1stQ занимается разработками в области ИОЛ Add-On уже более 10-ти лет. Модель A4W относится к последнему поколению ИОЛ Add-On и при ее разработке были учтены все требования и замечания, упомянутые выше. Оптическая часть ИОЛ модели A4W составляет 6 мм с общим диаметром 13,5 мм. Для четырехчастной гаптики не характерен эффект сжатия в цилиарной борозде, как можно было бы ожидать от ИОЛ из ПММА. Напротив, дизайн гаптики адаптируется к анатомическим особенностям глаза (Рис. 3).



Квадратный дизайн оптики был выбран не случайно. Такая форма позволяет избежать периферийного рассеивания света на границе оптической части и интегрировать специальную бороздку на задней поверхности линзы для поддержания стабильного расстояния между базовой ИОЛ и ИОЛ Add-On. Материал линзы подтвердил свою абсолютную совместимость с любыми другими материалами ИОЛ, доступными сейчас на рынке.



На Рис. 4 изображена гаптика модели A4W в спокойном состоянии (голубым цветом) и при сжатии (красным). Благодаря симметрично расположенным гаптическим элементам линзу легко поворачивать и центрировать во время установки.






Рис. 3. Дизайн ИОЛ модели A4W с особой гаптикой.

Рис. 4. Принцип действия гаптики













Аспекты, заслуживающие особого внимания перед, во время и после имплантации ИОЛ Add-On модели A4W





Прежде всего, перед установкой линзы необходимо четко определить переднюю и заднюю поверхности ИОЛ. Для ориентации на поверхность линзы нанесены отметки на 1 и 7 часов. Для манипуляций используется пинцет с закругленными концами, инжектор заполняется вискоэластиком на основе метилцеллюлозы. Гаптика заправляется за направляющие бороздки, расположенные внутри камеры картриджа, чтобы избежать их случайного защемления створками картриджа.



Имплантация производится через разрез 2.2 мм. После заполнения передней камеры глаза вискоэластичным раствором (в первую очередь в ретроиридальной зоне) линза инжектируется в сулкус медленным нажатием на поршень. Как только первые два элемента гаптики покажутся из носика инжектора хирургу необходимо подождать какое-то время и дать им возможность полностью расправиться прежде, чем продолжать имплантацию. Это поможет убедиться, что гаптические элементы не завернулись внутрь под радужкой. После констрикции зрачка ацетилхолина хлоридом линзу следует повернуть чтобы убедиться, что все гаптики полностью расправились в сулкусе. В случае одновременной имплантации базовой ИОЛ и Add-On особое внимание следует уделить тому, чтобы гаптика A4W не попала под капсулорексис. Особый дизайн линзы с



четырьмя гаптическими элементами эффективно предотвращает захват радужки даже при расширении зрачка (Рис. 6). Очень важно также тщательно вымывать вискоэластик в пространстве между линзами.






Рис. 6. Профилактика захвата 


радужки. ИОЛ A4W от 1stQ.

Отсутствие дисперсии пигмента или изменений угла ка-меры спустя год после им-плантации





Д-р Саудер считает, что первые результаты применения ИОЛ Add-On модели A4W от 1stQ очень многообещающие. 12-ти месячное постоперационное наблюдение за пациентами, которым была имплантирована ИОЛ Add-On, показало следующие результаты: стабильная рефракция, стабильное расстояние в 1мм между базовой ИОЛ и Add-On, отсутствие дисперсии пигмента (Рис. 5а и 5б).






Рис. 5а. Постоперационное состояние после 


имплантации ИОЛ модели A4W.




Рис. 5б. Постоперационное обследование 


спустя 10 месяцев.

До недавнего времени цилиарная борозда не рассматривалась как место имплантации ИОЛ. Поэтому научный интерес сотрудников клиники Шарлотте в г.Штутгарт (Германия) лежит, прежде всего, в изучении сулкуса и его анатомической формы. По мнению д-ра Саудера главным вопросом будущих разработок должен стать вопрос «индивидуализации». Это значит, что функциональность ИОЛ должна отвечать требованиям пациента в максимально возможной степени, а сама операция по имплантации должна проводиться предельно точно и атравматично с учетом всех анатомических особенностей конкретного пациента.



OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (SUPPL.): 1 – 6 (2012)

Наши решения

catalog tmx 08

Создание с нуля, модернизация, поддержка

Работа хирурга - это решение проблемы пациента: потеря зрения в связи с катарактой или другие проблемы зрения...
Подробнее

Отзывы наших клиентов

"За время пребывания системы Eyecubed в клинике
мы широко использовали аппарат для получения
данных аксиальной длины глаза при катарактах,
измеряли глубину передней камеры и толщину
хрусталика при узком УПК и повышеном ВГД ...

Иванишин Е.С.

Старшый врач диагностического
отделения клиники «Эксимер»

Июнь 2015

"За время пребывания системы Eyecubed в клинике
мы широко использовали аппарат для получения
данных аксиальной длины глаза при катарактах,
измеряли глубину передней камеры и толщину
хрусталика при узком УПК и повышеном ВГД ...

Иванишин Е.С.

Старшый врач диагностического
отделения клиники «Эксимер»

Июнь 2015