(044) 501-40-70 tmx@tmx.kiev.ua
fb
Следующая статья в эл.книге об SLT от компании Ellex написана Д-ром Эндрю Ивачем (США), который в своей практике активно использует селективную лазерную трабекулопластику для лечения глаукомы.





ПРЕИМУЩЕСТВА SLT В КАЧЕСТВЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ

Andrew G. Iwach, MD, USA

Использование селективной лазерной трабекулопластики (SLT) приобретает все большие масштабы со времени представления технологии в США в 2001 году. Сейчас SLT является конкурентоспособной альтернативой медпрепаратам для пациентов с недавно диагностированной глаукомой, позволяя достигать желаемый терапевтический эффект и избегая коагулятивного разрушения, которое ассоциириуется с аргон-лазерной трабекулопластикой (ALT). slt_oag.jpg



Со времени утверждения применения в США в 2001г, селективная лазерная трабекулопластика стала неотъемлемой частью нашего лечебного инструментария для пациентов с глаукомой. За прошедшие 12 лет мы провели SLT более 5000 пациентов и получили хорошие результаты при минимуме осложнений. Достаточно часто лазерное и хирургическое лечение глаукомы рассматриваются как второй или даже третий вариант лечения глаукомы, однако наш опыт, подтвержденный многочисленными исследованиями, включая опубликованное в 2012 г. в Glaucoma, настаивает на использовании SLT в качестве первоначального лечения для пациентов с недавно диагностированной глаукомой.




Какой наилучший вариант?

При оценке состояния пациента, которому недавно поставили диагноз глаукома, ключевым вопросом должен быть «что необходимо сделать сегодня для того, чтобы навсегда защитить оптический нерв пациента?». Наша цель — оттянуть время, провести обследование и при необходимости минимально повлиять на качество жизни пациента.

С большинством пациентов мы обсуждаем оба варианта первоначального лечения: и медикаменты, и лазер. Многие из них при слове «лазер» представляют что-то из «Звездных войн», таким образом сомневаясь в этом методе лечения. В таких случаях мы предлагаем начать с медикаментозного лечения и прийти на очередное обследование через 3-4 недели. Иногда пациенты возвращаются с жалобами на побочные эффекты от капель или отмечая сложности с соблюдением инструкций. Тогда они говорят нам: «Давайте попробуем лазер».

Брошюры и презентации, доступно рассказывающие об SLT как о легком и простом лечении, также помогут убедить пациентов. Как и для любого метода лечения, осведомленность и понимание среди ваших пациентов являются критическими факторами успеха SLT.

Побочные эффекты и проблемы с соблюдением предписаний при приеме медикаментов являются критическим моментом для эффективного лечения глаукомы. Долгое время медикаменты были нашей первой «линией защиты» при глаукоме, однако капли определенно не лучшее решение. Проблемы с соблюдением инструкций находятся вверху списка, исследование за исследованием показывают, что пациентам трудно запомнить, как закапывать их капли, особенно по прошествии нескольких лет. В редакционной статье Journal of Glaucoma говорится, что 9 из 10 пациентов не могут правильно закапывать свои медикаменты.

Следующий пункт в списке — побочные эффекты от медикаментов. Даже с новейшими молекулярными структурами, доступными сегодня, мы до сих пор наблюдаем побочные эффекты, как местные в глазах, так и системные. Исследователи из Quinze-Vingt National Ophthalmology Hospital в Париже опубликовали всесторонний материал о влиянии консервантов в местных антиглаукомных препаратах на поверхность глаза. Среди прочего они обнаружили, что даже новое поколение простогландинов может иметь значительный цитотоксический эффект, обусловленный не только активным веществом, но и консервантами, которые используются в этих медикаментах.

Одной из причин, почему капли могут вызывать системные побочные эффекты, является то, что эти медикаменты быстрее попадают в кровеносную систему, чем при оральном приеме. Глазные капли через назальный слезный проток попадают в нос, где впитываются слизистой оболочкой, таким образом попадая прямо в кровеносную систему. В статье, опубликованной в Cardiology in Review, отмечается, что при систематическом приеме большого количества антиглаукомных медпрепаратов, они могут воздействовать на симпатическую и парасимпатическую нервные системы пациента и вызывать сердечно-сосудистую токсичность.

К тому же, значительной проблемой для населения остаются сочетанные заболевания, когда при лечении глаукомы необходимо учитывать другие болезни, как, например, диабет, сердечно-сосудистые, респираторные заболевания, депресии. Исследование, проведенное с использованием медицинских записей более 25000 австралийских военных ветеранов, показало, что 88% были назначены антиглаукомные препараты, которые могли вызвать ухудшение работы дыхательных путей, в то время как 43% с сердечной недостаточностью были назначены местные бета-блокаторы. Другое исследование, проведенное в Тайване, включало в себя 76000 пациентов с открыто-угольной глаукомой, данные которых находились в Тайваньской национальной исследовательской базе страхования в сфере здравоохранения. Здесь, больше половины пациентов с открыто-угольной глаукомой, имели также гипертонию, а 30% - диабет или гиперлипидемию. Проведение SLT таким пациентам обеспечивает значительные преимущества перед антиглаукомными медикаментами.

И наконец, вопрос стоимости глаукомных медпрепаратов. Какой смысл в том, что у вас есть прекрасное решение, но пациент не может себе его позволить? Даже несмотря на то, что многие лекарства сейчас генерические, пациенты все равно испытывают трудности. К тому же, сумма страхового покрытия не постоянна, что представляет сложность для контроля со стороны клиники. Факты свидетельствуют о том, что SLT может значительно снизить расходы на лечение, что сегодня становится одним из наиболее важных требований как в США, так и в других странах. Долгосрочное групповое исследование, опубликованное в 2012 г. в American Journal of Ophthalmology подчеркивает этот вывод. В этом исследовании принимали участие 19927 пациентов с недавно диагностированной открыто-угольной глаукомой. Исследователи посчитали, что средние затраты на лечение составили примерно 7900$ на одного пациента в год. Авторы отмечают, что у пациентов с сочетанными заболеваниями, у пациентов более младшего возраста, а также у тех, кому была прооперирована катаракта, средний уровень расходов еще выше указанного. Датское исследование показало, что большая часть расходов на лечение в Дании приходится на антиглаукомные медпрепараты, при этом затраты растут, т. к. пациентам назначают дополнительные лекарства. В Канаде были проведены сравнения между затратами в 6-летний период на SLT и медикаменты в качестве первоначального лечения, авторы обнаружили, что SLT является более экономным по сравнению с медикаментозным лечением.




Доказательства в пользу применения SLT в качестве первоначального лечения

Когда стали доступны такие методы лечения как аргон лазерная трабекулопластика, а позже и SLT, они обычно позиционировались как следующий шаг для пациентов, которые достигли максимальной невосприимчивости к медикаментам. Из-за этого начальные результаты лазерной трабекулопластики не были оптимальными, что привело к скептическому отношению специалистов по глаукоме в отношении эффективности этих процедур. В действительности же ни одно лечение не будет эффективным, когда оно проводится в качестве второго или третьего варианта. Цитируя Синди Хатник (Cindy Hutnik, Bsc, MD, PhD, FRCS(C), London, Ontario, CA): "По-моему, SLT — как бутылек с каплями. Он лучше всего работает в качестве первоначального лечения: у 80% пациентов, достигших терапевтического эффекта, снижение ВГД достигает 30% от базового уровня. Вторым вариантом по эффективности является использование SLT в дополнении к 1 виду капель, третьим — в дополнении к 2 видам капель". Исследования Shlomo Melamed и др., а также Ian Mcllraith и др., тоже подтверждают, что SLT — наилучший вариант для первоначального лечения.

В последние годы мнение касательно использования SLT стало меняться. В том числе и благодаря исследованию, опубликованному в 2012г., в котором сравниваются SLT и простагландины в качестве первоначального лечения. Это проспективное рандомизированное исследование, проведенное L.Jay Katz и др (Wills Eye Hospital, Philadelphia), включало 69 пациентов (127 глаз), которым проводили лечение и наблюдали в течение 1 года. В группе SLT (N=29) базовое ВГД было 24,5 мм рт.ст., к финальному обследованию оно было снижено до 18,2 мм рт.ст. В группе использовавших медикаменты (N=25) базовое ВГД составляло 24,7 мм рт.ст., до последнего визита оно снизилось до 17,7 мм рт.ст. Во время последнего обследования, 11% пациентам из группы SLT провели дополнительную процедуру SLT, тогда как дополнительные медпрепараты были назначены 27% пациентов из группы медикаментозного лечения. Между этими 2 группами не было статистически значимой разницы, что позволило исследователям сделать вывод о том, что SLT — безопасное и эффективное первоначальное лечение открыто-угольной глаукомы и глазной гипертензии.

Мы были свидетелями сильного влияния этой публикации на мнение участников Glaucoma 360 Meeting 2013 в Сан-Франциско, где Д-р L.Jay Katz представил свои результаты. Д-р Katz подчеркнул, что данное исследование предоставляет убедительные доказательства установленной клинической ценности SLT в качестве первоначального лечения для пациентов с глаукомой. Интересно отметить, что в окончании Glaucoma 360 Meeting при заполнении форм оценки курса многие офтальмологи, впечатленные презентацией Д-ра Katz, отметили, что начнут использовать SLT в качестве первоначального лечения.Предпочтения в выборе методов лечения меняются не моментально, но уже сейчас можно сказать, что представление об SLT изменилось, и все большее количество доказательств указывает на его безопасность и эффективность в качестве первоначального лечения в сравнениии с применением для пациентов, которые уже принимали 2 или 3 вида медикаментов.




Соотношение риск-выгода

Если рассматривать риски осложнений и побочных эффектов, присущих SLT по сравнению с другими методами лечения глаукомы, то, как правило, отмечают незначительные и временные побочные эффекты от процедуры SLT. Это позволяет SLT иметь одно из наилучших соотношений риск-выгода среди всех офтальмологических процедур. В основном, зрение пациента может быть несколько расплывчатым из-за использования во время процедуры метилцеллюлозного геля. Изредка у пациентов после лазерной процедуры может произойти скачок ВГД, который в большинстве случаев возможно устранить с помощью альфа-агонистов. Также пациенты могут столкнуться с чувствительностью к свету в течение нескольких первых дней. Перед выполнением процедуры мы объясняем пациенту, что это результат воспаления, вызванного запуском под воздействием SLT естесственных биологических процессов. Примерно каждые 18 месяцев у нас появляется пациент, который испытывает сильную чувствительность к свету, что вызывает необходимость местного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако, по нашему опыту, если вы правильно подготовите пациентов, они хорошо справятся с любыми побочными эффектами. Эти типичные краткосрочные побочные эффекты от SLT даже нельзя сравнивать с долгосрочными побочными эффектами от медикаментов, как местными, так и системными.

В общем SLT хорошо работает на большинстве пациентов с открыто-угольной глаукомой, и в частности при псевдоэксфолиативной глаукоме. Необходимо соблюдать осторожность с пациентами с пигментарной глаукомой из-за дисперсии пигмента. А в случаях некоторых диагнозов, таких как иридокорнеальный эндотелиальный синдром, воспалительная и неоваскулярная глаукома, SLT применять нельзя.

Хотя недавняя статья Jay Meyer и др. демонстрирует преимущества применения SLT на более молодых пациентах, имеющих диагноз глазная гипертензия, важно изучить все данные. При принятии решения нужна полная клиническая картина, включая толщину роговицы, обследования оптического нерва, получение изображений и периметрии. Прогресс в более молодых глазах может быть непредсказуемым и иногда более быстрым. В общем, если есть сомнения, то лучше иметь больше данных за более длинный период для изучения стабильности или недостаточности предыдущего первоначального лечения (т. е. видео более предпочтительнее фотографии). Однако, у более молодых пациентов с ожидаемой большей продолжительностью жизни, и общий риск значительной потери зрения со временем больше.




SLT может быть эффективной на каждой стадии лечения глаукомы. Она может быть действенным первоначальным вариантом лечения, особенно для пациентов, которые испытывают трудности с каплями или с соблюдением предписаний врача. Аналогично, SLT можно использовать для эффективного снижения количества медикаментов, принимаемых для контроля ВГД, и может отсрочить или даже потенциально избежать необходимость в проникающей хирургии.

Когда мы говорим об эффективном лечении глаукомы у пациентов, мы фокусируемся на защите их оптического нерва в течении жизни, тогда как в краткосрочном периоде это означает минимизацию глобальных изменений в качестве жизни пациента. С SLT у нас есть инструмент, позволяющий проводить эффективное, повторяемое лечение с минимальным воздействием на ежедневную жизнь пациентов. Поэтому я считаю SLT ценным первоначальным вариантом лечения для привлечения пациентов в мою клинику.

Доктор Andrew G. Iwach, MD

dr_iwach.jpg Д-р Ивач является исполнительным директором Центра Глаукомы (Glaucoma center) и сооснователем Центра Хирургии Глаза (Eye Surgery Center) в Сан-Франциско. С 2000 года член совета директоров Фонда Исследования Глаукомы (Glaucoma Research Foundation), в настоящее время председатель правления. Клинический адъюнкт-профессор офтальмологии кафедры офтальмологии в University of California San Francisco.

Здесь вы можете посмотреть интервью с Д-ром Ивачhttp://www.youtube.com/watch?v=YV7ni-eDN-E

Наши решения

catalog tmx 08

Создание с нуля, модернизация, поддержка

Работа хирурга - это решение проблемы пациента: потеря зрения в связи с катарактой или другие проблемы зрения...
Подробнее

Отзывы наших клиентов

"За время пребывания системы Eyecubed в клинике
мы широко использовали аппарат для получения
данных аксиальной длины глаза при катарактах,
измеряли глубину передней камеры и толщину
хрусталика при узком УПК и повышеном ВГД ...

Иванишин Е.С.

Старшый врач диагностического
отделения клиники «Эксимер»

Июнь 2015

"За время пребывания системы Eyecubed в клинике
мы широко использовали аппарат для получения
данных аксиальной длины глаза при катарактах,
измеряли глубину передней камеры и толщину
хрусталика при узком УПК и повышеном ВГД ...

Иванишин Е.С.

Старшый врач диагностического
отделения клиники «Эксимер»

Июнь 2015